化学处理剂：浙江省涉水产品企业生产能力审核申请表

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□申请许可   □延续许可  □变更实际生产地址

保  证  书

本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

申请单位/生产单位（公章）：               申请单位法定代表人（签字）：

                                                     年   月   日

所附资料

□（1）浙江省涉水产品企业生产能力审核申请表；

□（2）产品材料及配方；

□（3）生产工艺流程及简述；

□（4）产品标签（铭牌）、说明书（样稿）；

□（5）生产设备和检验设备清单；

□（6）产品中与水接触的主要材料及可能对人体有危害的材料卫生安全合格证明(卫生许可批件或由申报产品实际生产企业送检的原材料检验报告原件)；

□（7）生产厂区位置图（厂区位置图应标明厂区附近的标志性建筑物）；

□（8）总平面图、生产车间、检验室、原料仓库、成品仓库平面图；

□（9）申报产品的彩色照片（含铭牌）；

□（10）企业标准（标准中应有符合要求的卫生指标）；

□（11）工商营业执照复印件；

□（12）生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）复印件；

□（13）委托生产的，应提供委托合同（被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可，并附卫生许可批件复印件）；

□（14）商标使用证明复印件；

□（15）申报产品的生产企业现场照片（企业招牌、生产车间、原材料、成品仓库等）；

□（16）其他与生产有关的技术资料。

资料提交人（签名）：                       提交日期：