输配水设备涉水产品卫生许可证批件
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产品名称
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产品类别或型号
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申请单位名称
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地 址
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生产单位名称
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实际生产地址
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联系电话
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邮 编
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联系人
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联系电话
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申请类别
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□申请 □延续 □变更实际生产地址
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保 证 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位/生产单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）：
年 月 日
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所附资料：（请在所提供资料前的□内打“√”）
□（一）委托采封样申请表；
□（二）产品材料及配方；
□（三）生产工艺简述及简图；
□（四）生产设备及检验设备清单；
□（五）产品标签（铭牌）、说明书；
□（六）申请无负压供水设备、饮水机、水质处理器许可的，应当提交与水接触主要材料的卫生安全合格证明；
□（七）企业标准（申请延续许可有效期的，提供经备案的企业标准）；
□（八）产品彩色照片（系列产品所有型号均应当提交）；
□（九）委托生产的，应当提交委托加工合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可批件；
□（十）产品名称中使用注册商标的，应提供商标注册或受理证明。
□（十一）生产厂区位置图、生产车间平面布局图；
□（十二）申请单位和实际生产企业的工商营业执照复印件；
□（十三）生产场地使用证明。
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申请者（签名）： 申请日期：
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