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:北京涉水产品卫生许可证申请表
北 京 市 卫 生 行 政 许 可 文 书
行 政 许 可 申 请 表
(涉水产品—新办)
申报产品名称
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XXXXXXXX水质处理器
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备案产品型号
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XX型 XX型 XX型
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申报单位/在华责任单位
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XX XX XX XX公司
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申报单位地址
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北京市XX区XXX路XXX号(同营业执照) 邮编:1000XX
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法定代表人
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张XX
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联系电话
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8XXXXXXX
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联系人
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王XX
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手机号码
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13XXXXXXXXX
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生产单位名称
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XX XX XX XX公司
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生产单位地址
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北京市XX区XXX路XXX号(同营业执照)邮编:1000XX
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提交材料目录:
1、 □卫生行政许可申请表;
2、 □北京市卫生监督部门出具的生产能力审核意见(含审核材料)
3、 □产品检验报告(附检验申请表、检验受理通知书、产品说明书、样品采样记录)
4、 □封样样品一件(大型水质处理器提交产品照片)
□ 企业标准(进口产品提供产品质量标准)
5、 □北京市涉水产品评审委员会专家评审意见
6、 □法人授权委托书(申请人委托代理人提出申请时提交)
7、 □进口产品还需提供产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件和在华责任单位授权书(包括接受授权书)
8、□ 其他有关资料
注: 以上申报资料应使用A4规格纸打印,逐页加盖公章。
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以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠,复印件与原件一致,我(单位)对申请材料实质内容的真实性负责,对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人(盖章):
年 月 日
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05.10.01-WSXK1.1 北京市卫生和计划生育委员会制定
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